Prosíme o vyplnění formuláře. Toto je povinné od 14. 8. 2020 a dokud to nebude dokončeno, nebudeme vás moci obsloužit. Přečtěte si prosím a dodržujte bezpečnostní pokyny pod formulářem. Velice vám děkuji za vaši spolupráci !

Covid-19 Track & Trace

Jak se dnes cítíš?

Celé jméno

Číslo stolu

Telefon

Adresa

Moje tělesná teplota je nižší než 98,6°F/ 37,5°C

Nepociťuji příznaky: horečka, kašel, bolest v krku

Posledních 14 dní jsem nebyl v úzkém kontaktu s pacientem Covid-19

Time

Choose a time

datum

Prohlašuji, že informace, které jsem uvedl, jsou přesné a úplné

Děkujeme za odeslání!