Maloniai prašome užpildyti formą. Tai privaloma nuo 14/08/20 ir negalėsime jūsų aptarnauti, kol tai nebus baigta. Perskaitykite toliau esančia forma ir laikykitės saugos nurodymų. Labai ačiū už jūsų bendradarbiavimą !

Covid-19 Track & Trace

Kaip jaučiatės šiandien?

Pilnas vardas

Lentelės numeris

Telefonas

Adresas

Mano kūno temperatūra yra žemesnė nei 98,6 °F / 37,5 °C

Aš nejaučiu simptomų: karščiavimas, kosulys, gerklės skausmas

Pastarąsias 14 dienų nebuvau artimai bendravęs su Covid-19 pacientu

Time

Choose a time

Data

Pareiškiu, kad mano pateikta informacija yra tiksli ir išsami

Ačiū, kad pateikėte!