Lūdzu, aizpildiet veidlapu. Tas ir obligāts no 14/08/20, un mēs nevarēsim jūs apkalpot, kamēr tas nebūs pabeigts. Lūdzu, izlasiet un ievērojiet drošības norādījumus zem veidlapas. Liels paldies par sadarbību!

Covid-19 izsekošana un izsekošana

Kā tu jūties šodien?

Pilnais vārds

Tabulas numurs

Tālrunis

Adrese

Mana ķermeņa temperatūra ir zemāka par 98,6°F/37,5°C

Es neizjūtu simptomus: drudzis, klepus, iekaisis kakls

Pēdējo 14 dienu laikā neesmu bijis ciešā kontaktā ar Covid-19 pacientu

Time

Choose a time

Datums

Es apliecinu, ka sniegtā informācija ir precīza un pilnīga

Paldies, ka iesniedzāt!