Uprzejmie prosimy o wypełnienie formularza. Jest to obowiązkowe od 14.08.20 i nie będziemy mogli Ci służyć, dopóki to nie zostanie zakończone. Przeczytaj i postępuj zgodnie ze wskazówkami bezpieczeństwa znajdującymi się poniżej formularza. Bardzo dziękujemy za współpracę !

Covid-19 Śledzenie i śledzenie

Jak się dzisiaj czujesz?

Pełne imię i nazwisko

Numer tabeli

Telefon

Adres zamieszkania

Temperatura mojego ciała jest niższa niż 98,6°F/37,5°C

Nie odczuwam objawów: gorączka, kaszel, ból gardła

Nie miałem bliskiego kontaktu z pacjentem z Covid-19 w ciągu ostatnich 14 dni

Time

Choose a time

Data

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są dokładne i kompletne

Dziękujemy za przesłanie!